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2015醫保政策解讀及改革趨勢報告

8月中旬，江蘇醫保支付改革方案流出，成為全國首個全省醫保支付改革的省份，一舉一動倍受藥企關注!

今年，業界期待已久的藥價放開終于落地，藥價可以由企業根據市場自主決定，但是，在藥價放開的同時，藥價招標的枷鎖仍在，同時，醫保支付價也成為決定藥價生死的關鍵的因素。根據政府相關文件，藥品醫保支付規則將于9月底前制定完畢。

7月22日李克強總理主持召開國務院常務會議，確定全面實施城鄉居民大病保險。會議決定 2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人，支付比例達到 50%以上，未來比例還將不斷提高。

這是2012年8月大病醫保新政公布以來，國務院加速推進大病醫保的最新政策指示。大病醫保全面推進并明確時間節點和賠付比例，這是中國醫保格局出現的新變化，對醫療醫藥產業鏈影響深遠。

5月18日，國務院辦公廳發布《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，意見指出，深化醫保支付方式改革。

充分發揮基本醫保的基礎性作用，強化醫?；鹗罩ьA算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。

鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。2015年醫保支付方式改革要覆蓋區域內所有公立醫院，并逐步覆蓋所有醫療服務。

《推進藥品價格改革方案》建議：醫保藥品應確立醫保支付標準，引導市場價格合理形成。我們測算醫保支付近55%的醫療費用，是有話語權的價格談判者，未來醫保支付價有望成為藥品價格體系核心。

醫保支付改革勢在必行?。?br/>

由人社部、衛計委、發改委、工信部、財政部、商務部、CFDA等七部委聯合研究制定的《關于引發基本保險藥品支付標準指定規則（試行）的通知》（討論稿）中指出，支付標準以按照藥品通用名統一制定為方向。

起步階段，可以按照不同企業生產的藥品分別制定支付標準，并隨著不同企業生產相同藥品之間的質量和價格差異的縮小，向按照通用品指定支付標準的方向發展。

這無異于大大增加了企業公關成本，不同企業不同支付價格，企業機會在哪里？？

《通知》指出，各?。ㄗ灾螀^、直轄市，簡稱?。┤肆Y源社會保障部門會同有關部門確定支付保準指定的具體政策。各地市級人力資源社會保障部門依據本省規定，負責具體組織實施。

中央定規則、省市定政策、行政地區負責執行，這對企業將會造成什么樣的影響？？？

《通知》指出，實現省級統籌的地區，原則上以省為單位指定支付標準。其他有條件的省份也可根據本地實際，探索以省為單位制定統一的藥品支付標準。這對企業將會造成什么影響？？

試點地區允許醫院“二次議價”，要求醫院上報采購價，以形成動態調整的醫保支付價，達到降低藥價、節省支出的目的。

“二次議價”未來可能在更多藥價改革試點城市實施。但長期看，醫保支付價將隨采購價動態向下調整，醫院可獲得的利潤有限，是否有動力“二次議價”降低采購價尚有不確定性。

企業如何看待“二次議價”不確定性對企業經營的影響？

在基本實現全覆蓋之后，醫保部門成為了主要付費方，也是對藥價和用藥結構最為敏感的部門，醫保部門有能力和動力參與藥品價格談判、引導藥品價格形成。但在目前藥價體系中，醫保部門參與較少。對于醫保藥品，確立醫保支付標準，引導市場價格合理形成。

藥價放開以后，醫保部門會否成為藥價的主導部門？醫保支付價格與招標價格、藥品采購價之間到底是什么千絲萬縷的關系？

試點地區“二次議價”成為降低藥價、以制定醫保支付價的方法，現在已經明確提出醫保支付價改革的地區有福建三明、重慶、浙江紹興，其共同特點是醫保部門作為核心部門接手藥價改革、藥品支付價格成為整個價格體系的核心、明確鼓勵醫療機構通過二次議價降低藥品價格。

藥企這輪醫保支付改革試點城市除了遭遇二次議價、降價外，是否想過這將成為未來的醫保支付改革趨勢？

藥價一降再降，到底是為了降藥價保人民利益還是有其他政治目的？二次議價登堂入室，招標價格還有意義嗎？招標價格的重要性何在？

在醫保支付價實施之前，中標價格即為藥品在該省的采購價格，銷售價格在中標價格基礎上順加 15%，（部分地區“零加成”）。

而三個地區的試點，則有不同的方法確定采購價格和銷售價格：藥品采購價格：都由醫療機構通過議價采購確定。

銷售價格：紹興方案以醫保支付價格為銷售價格；三明和重慶方案未明確公布，推測初期可能為中標價格。但其后終端銷售價格也大概率會隨醫保支付價動態調整，以維持患者支付費用不變。

如此這番試點調整，招標價格還會重現往日輝煌傲嬌江湖嗎？藥品支付價格到底是藥品采購價、藥品中標價亦或者是藥品的零售價？

在市場化大背景下，醫院主觀能動性能否發揮出來，成為了能否控制藥品支出的重要因素。從博弈的角度分析各試點方案，以判斷能否激勵醫院降低藥費。從博弈角度看，關鍵的因素有：

確定醫保支付價時，是否對藥品分組及如何對藥品分組？如不分組，如何鼓勵國產仿制藥優先“上位”？如分組，如何分？

質量層次還占有比重嗎？按質量層次進行細分，質量層次如何劃分才能最大程度鼓勵較高價格仿制藥上位？

在試點城市中，紹興各藥品中標價即為初期醫保支付價，三明采用組內藥品最低中標價，重慶有兩種方案，一采用按同品規藥品均價，二是按照同規格藥品高、中、低價格分段確定。

從激勵醫院的角度，同一組的藥品如何確定醫保支付價方能奏效？

三明、重慶結余均歸醫院，紹興差價收入上繳同級財政，之后用于醫療機構的運營。

結余直接歸屬方會怎樣直接影響醫院進而影響到整個藥品市場？藥品銷售價格超出醫保支付價部分到底是由患者承擔還是由醫院承擔？不同的選擇對企業的影響是什么樣的？？

三地試點均明確鼓勵醫療機構帶量議價采購（二次議價），通過差價歸醫院的激勵方式，鼓勵醫院擠壓藥價水份，形成“醫保支付價”。從試點地區方案看，醫療機構是否有動力進行二次議價？能否形成較低醫保支付價？

如果醫保支付價真的成為藥品價格體系核心，將會發生什么呢？如果支付標準各市定的話，毫無疑問這個藥企的價格走勢會如何？

首先，中標價和支付價如果一致的話，情況還好辦，考慮個別醫保支付的實際情況，如果支付標準太低，中標價格太高的，中間的價差患者負責，患者是否愿意并且承擔其中的差價？這是否會影響藥企的產品銷售？

另外，支付標準低的話，未來中標價是否會依據支付價進行調整？醫院呢？是否會依據支付價進行要求企業調整價格？

以前，藥品目錄使用選擇權主要決定在省級招標憑條，進不了省標就進不了醫院，所以對于企業來說中標是第一步，然后才是醫院；

現在呢，我們看到很多省份藥品目錄選擇權下放，給當地衛生局、醫院，藥企要想買藥，首先或者必須和省標同時進行就是醫院目錄的公關。

醫保支付標準的進一步下放后，藥品醫保會給怎樣的支付標準?

現在不少公司進入醫院運營領域，確實現在醫院很賺錢，但控費以后呢？不是醫保定點沒有患者，變成醫保定點又要受到控費，怎么看待民營醫院對企業的影響？

為幫助企業明晰醫保支付改革政策趨勢、理性分析醫保支付改革對企業的重大影響，特于9月19日在北京召開醫保支付趨勢分析暨政策解讀研討會。

本次會議邀請人社保部、衛計委、醫保政策研究中心等相關領導及專家出席并作主題演講，為企業答疑解惑，更早把握政策核心理順企業戰略發展。